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周岩博士讲解其中,老年人慢性硬膜下血肿

文章作者:联系我们 上传时间:2019-11-26

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一位69岁老年男性患者,自诉2个月前骑自行车摔倒,近一个多月出现步态不稳,行走时右脚拖沓,并逐渐出现全身乏力及僵硬感。3月21日,患者来北京华信医院(清华大学第一附属医院)神经内科以帕金森综合征收住院治疗,通过头颅CT检查提示:双侧慢性硬膜下血肿,出血量很大,以左侧居多。于是转入神经外科治疗,完善头颅MR检查,明确诊断。期间患者症状逐渐加重,意识朦胧,急诊在全麻下行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术,术中左侧引流出陈旧性血液量约80ml,右侧引流出陈旧性血液体量约40ml,术后患者右侧肢体活动明显好转,活动自如,意识很快清醒。持续引流2天后,复查头颅CT,血肿清除,术后第3天拔出穿刺针,患者目前已治愈出院。

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有时候我们无意间磕碰一下,可能会不太注意,但是往往由此买下隐患,因其一些病症,尤其是老年人,更应当注意在受伤之后及时去医院检查,提早发现问题并及时治疗。硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿,伤后3周以后出现症状者称为慢性硬膜下血肿;由于其表现不典型,临床上常与脑肿瘤、脑血管病等相混淆。因此,正确认识其特点有重要意义。

这是一名64岁男性的患者,2周前出现右下肢活动不利,行走困难,同时还有语言功能障碍,说不了话。到医院检查后发现是左侧大脑半球的血肿,这种血肿位于硬膜下,根据影像分析,我们诊断这是个“慢性硬膜下血肿”。

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案例

老年性慢性硬膜下血肿最主要原因是颅脑外伤,脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病,而老年人因行动不便等原因易于跌倒,且轻微的外伤就可引起重度CSDH。

向患者家属详细追问病史,了解到这位老人大概一个月前坐沙发时不小心头向后仰,头部磕碰在沙发的靠背上。当时因为没有感到任何不适,所以没有在意。这之后,老人逐步出现头痛、头晕,因为症状很轻微,所以也没有特别关注,直至2周前出现了行走困难和说不了话,才到医院就诊。

术前头颅CT

前段时间,年近 70的周大爷与亲朋好友共进晚餐,正当觥筹交错之际,周大爷手中酒杯突然跌落,右手一侧肢体突然变得麻木、活动不利,同时感到恶心呕吐。

老年人普遍存在脑萎缩,可使蛛网膜下腔扩大,桥静脉相对拉长并充盈,增加了血管的易损性。老年人颅内压相对较低,一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止,容易形成血肿并产生包膜。

检查发现,患者的左侧大脑半球的一半都是血肿,脑组织被严重挤压,管理右侧肢体活动的中枢就位于此。而对于习惯使用右手的人而言,左侧大脑半球还负责人的语言功能,所以这位老年患者既有右侧肢体活动不利,又丧失了说话的能力了。

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周大爷想可能是喝高了,于是停止饮酒进餐进行休息,一个小时过去了,周大爷的症状非但没有减轻,还加重了。

在饮食方面应当注意,忌吃腌制的食物;如咸鸡、咸蛋、咸鸭;这些是含有大量的盐分的食物,容易导致水钠储溜,以及肢体水肿,严重还会导致颅内压增高,非常不利于患者的恢复。宜吃低盐的食物,忌吃兴奋交感神经的食物;如浓茶、咖啡、白酒。含有大量的咖啡碱的食物,具有兴奋交感神经的食物,导致患者夜间不易入睡,不利于患者的恢复。

住院后,我们在局部麻醉下,在患者血肿最多的部位进行颅骨钻孔。当时发现本应该呈灰白色的正常硬脑膜变成了蓝紫色,切开硬脑膜后就看见酱油色液体喷出。

术后头颅CT

亲友见状不对,拨打了120,把周大爷送至医院,急诊测血压,周大爷血压达到了 180/110毫米汞柱,查头颅 CT,显示左侧基底节区脑出血。

由于老年人的生理特点,脑外伤后恢复能力差,且容易出现各种并发症,作为家人还应当及时注意并且防止并发症的发生,最好采取头低卧位、充分补充液体维持水电解质平衡是防止低颅压的重要措施。

当时患者马上就感觉脑子一下轻松了,术中还能和我们进行简单的语言交流了。随后,我们反复冲洗直至硬膜下的血肿完全清除干净。

医学知识:

神经外科医生团队为周大爷实施了头颅立体定向穿刺置管外引流术。

这种病在老年人中比较常见,手术也相对较简单。给大家介绍这个病例的目的是提醒老年人要警惕,哪怕是极轻微的脑外伤都可能造成严重的后果。

慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%,硬膜下血肿25%,好发于老年人,死亡率1.5%~8%,术后复发率9.2%~26.5%,慢性硬膜下血肿是外伤3周以后出现的症状,位于硬脑膜与蛛网膜之间,具有包膜。血肿增大缓慢,一般在2~3周后,由于脑直接受压和颅内压增高而出现临床症状。多数头部外伤轻微,部分缺乏外伤史。早期临床表现症状轻微,血肿达到一定量后症状迅速加重。临床上在经影像检查确诊之前,易误诊为颅内肿瘤、颅内缺血或出血性急性脑血管病。

术后周大爷肢体功能恢复良好,没出现明显偏瘫,日前已平安出院。

这种慢性硬膜下血肿常见于老年患者,起病隐匿,一般都有头部外伤病史,但大多数患者当时均无明显自我感觉症状,一般在外伤后2-3周才缓慢出现头痛、头晕、行走困难、言语不利、反应迟钝、小便失禁等。当然,发现了问题也无需过于紧张,一般通过简单的脑CT检查就可明确诊断。手术治疗也不复杂,创伤较小,而且是在局部麻醉下即可完成手术,术中患者始终保持着清醒状态。

关于出血的原因与老年性脑萎缩后颅内空间相对增大有关。尤以老年人额前或枕后着力时,脑组织在颅腔内的移动度较大,最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉,其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下肿瘤受损出血,血液积聚于硬脑膜下腔,引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜。新生包膜产生组织活化物质进入血肿腔,使局部纤维蛋白溶解过多,纤维蛋白降解产物升高,后者的抗血凝作用,使血肿腔内失去凝血功能,导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出,从而使血肿扩大。常于伤后1~3个月逐渐出现颅内压增高、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作和精神失常等症状,老年人以痴呆、精神异常和锥体束征阳性多见。

中国人是脑出血的高危体质

为什么这种慢性的硬膜下血肿几乎都发生在老年人身上?这是因为,随着年龄的增大,脑组织出现萎缩,造成颅内的空腔扩大,脑表面有很多细小、脆弱的静脉血管被拉长,进而增加了血管受损的风险。轻微的外伤就可使血管破裂,形成初期的出血。之后,在各种原因的影响下,使硬膜下持续慢性出血。

钻孔引流术被公认为是首选的治疗方法,但对于高龄老年患者,因常合并多种慢性器质性疾病,全身机体代偿能力弱,手术及麻醉耐受性差,易出现心肺并发症;所以临床治疗结果并非十分理想,手术方式有钻孔冲洗引流术和开颅血肿清除术两种。

脑出血是一种常见的脑血管疾病,中老年人为高发群体!主要因血压骤然增高造成大脑微血管破裂,引发脑内出血。

我院神经外科于2007年7月开始应用YL-1型特制一次性使用颅内血肿穿刺针进行微创穿刺清除各种颅内血肿1000余例,年龄小的10几岁,年龄大的100多岁,均取得了满意的疗效,特别适用于高龄患者,创伤小、痛苦轻,术后头皮看不到任何伤口,临床效果显著。

研究数据表明,目前外国人的脑出血发病率 10%,而中国人始终在 20%以上。主要是以下两大原因:

在此提醒广大中老年患者,如果出现头部发沉、发胀,肢体活动不利,尤其有轻微头部外伤史,要及时就医。

第一与“人种”有关。

作 者:神经外科 顾洪库

有研究揭示,黄种人颅内病变血管的严重程度、或者说发病率比西方人高,这是造成脑内出血增加的一个原因。

摄 影:神经外科 冯国余

第二是现在国内很多人的高血压治疗不达标。

很多脑溢血的发生都是因为血压太高、动脉硬化,最终导致头部脆弱的血管爆裂。

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指导专家

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黄柒金

南方医科大学珠江医院

神经外科 主任医师

南方医科大学珠江医院神经外科中心功能神经外科主任医师,副教授,医学博士。

广州抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员广东中西医结合学会神经肿瘤专业委员会委。2017年5月荣获“羊城好医生”称号。

第一军医大学第一届六年制临床医学专业毕业。从事神经外科临床工作20多年,在神经外科常见病、多发病的诊治方面积累了丰富的临床经验,熟练掌握神经导航、立体定向、氩氦冷冻系统等先进技术,擅长应用显微技术、微 创技巧治疗颅脑创伤、颅脑肿瘤及脊髓肿瘤;神经内镜经鼻蝶微创治疗垂体腺瘤;在大听神经瘤、脑干肿瘤及颅底肿瘤手术方面有自己独到成功经验。

擅长:

应用显微技术,微创技巧治疗颅脑创伤及颅脑肿瘤,积累了较丰富的临床经验,掌握并应用神经导航,立体定位,氩氦冷冻系统等先进技术于神经外科临床工作。

识别脑血管“崩溃”信号

大家要及时识别发病初期的一些异常症状,出现下面这几个信号的其中一个或几个就该上医院了!

●突然出现明显的眩晕。

大多数脑溢血病人在病发前,都出现过不同程度的头晕。

●一侧肢体麻木。

突然出现半边身体麻木、无力,活动不便,手中原本拿住的东西会掉落。

●舌根发硬,说话不利索。

随着肢体麻木出现,还出现口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语。

●剧烈头痛、呕吐、视物模糊。

这是脑溢血发作的最明显特征之一。

●严重者出现意识障碍,大小便失禁等。

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正确的院前处理

是救治成功的关键

脑出血病人救治是否成功与院前处理是否得当密切相关。如果家中有人发生了脑溢血,请紧记实施以下的处理方法:

1、保持安静。

立即将患者平卧,千万不要自行将病人运送医院,以免因不当搬动加重出血,应马上拨打120。

迅速解开病人衣领,松缓腰带。将其头部偏向一侧,以防痰液、呕吐物吸入气管。如果患者昏迷,发出强烈鼻声,表示舌根已经下坠,可用手帕或纱布包住患者的舌头,轻轻向前拉出。

血管在遇冷的情况下收缩,可减少出血量。

4、即使患者出现大小便失禁也不可移动其上半身,更不要随意搬动,以防出血加重。

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有一种脑出血

叫“慢性硬膜下血肿”

除了上面大家熟悉的急性脑出血外,还有一种多见于老年人的慢性脑出血——慢性硬膜下血肿。

案例

前阵子,50 多岁的老邓因出现走路不稳,说话、反应迟钝,且症状持续加重而来到神经科就诊。

黄教授细问病史,老邓才回忆起在一个月前被人拳打了右边头部一锤。当时痛了一阵子,后来也没啥事了。

8455新澳门路线网址,黄教授让老邓查了头颅 CT,发现脑中线稍有偏斜,还发现脑部出现一块“新月”般形状的血肿。

这是典型的“慢性硬膜下血肿”,正是一个月前那“头部一击”所致。

后来黄教授给老邓实施了头颅钻孔置管外引流术。术后,老邓的症状立马缓解了。

慢性硬脑膜下血肿这种病多见于老年人,绝大多数跟轻微头部外伤有关。

年龄大了,脑组织逐渐萎缩,而颅骨的大小不会变,脑组织在颅内移动幅度较大,只有要轻微的外伤或剧烈晃动,脑表面细小脆弱的桥静脉就容易破裂出血。

这种小静脉出血是少量、缓慢的,因此症状出现得比较晚,常在伤后三周以上才出现。

该病通常会被忽视,或被误认为是老年痴呆等。如果不及时就医,脑组织被血肿压迫时间过长,就会危及生命。

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在此提醒老年人,头部受伤要及时就医并作 CT检查,有时还需要遵医嘱复查 CT,因为小静脉的撕裂出血是少量缓慢的进展,受伤当时查头颅 CT可能未能发现出血或极少量出血,后来又会慢慢增多。

平时应避免磕碰摔倒,缓慢起床和躺下,避免因动作过猛导致脑组织微小血管破裂出血。

立体定向技术

为脑出血的微创治疗

开辟新途径

脑溢血的治疗一般根据 CT扫描判断脑出血量而选择不同的治疗方案。

一般情况下出血量少于 30 毫升,可采用药物,例如止血、抗感染等药物进行保守治疗。

出血量大于 30毫升的,则采取外科治疗为主,即通过头颅钻孔穿刺,置管引流积血或在神经内镜下清除血肿。手术时机一般在出血后 4澳门新葡亰app,~6小时内进行为佳。

过早手术,出血还没稳定,不利控制出血;

过晚手术,则血肿压迫脑组织时间过长,神经功能难以恢复。但在出血引发脑疝的严重情况下,则应立即开颅急诊手术。

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现在外科微创治疗脑出血的技术已突飞猛进,因而出现脑出血后半身不遂、偏瘫等后遗症的几率也随之减少了。

首先在头颅钻孔穿刺方面,现一般采取立体定向钻孔穿刺。

即让患者头戴定向仪进行 CT扫描,扫描结果导入手术导航系统进行三维坐标立体定向,医生在立体定向框架下进行穿刺。

由于能精确定位血肿腔,因而能精确控制穿刺的方向及深度,有效避开大脑重要功能区,对正常脑组织的干扰、损伤轻微,术后血肿引流也较为完全。较之前的传统盲穿钻孔的方法,立体定向技术对脑组织创伤更小,患者恢复较快,一些患者术后三至五天即可出院,一般一至二周出院。

此外,近年来应用神经内镜可最大限度的进行血肿微创清除术,在神经内镜直视下头颅钻孔小(只需在头颅钻开一个 5角钱硬币大小的骨瓣即可,过去显微镜下需要打开一大块骨瓣),深部血肿视野更清晰,显露范围更广泛,手术操作更精确、细致,大大减轻了手术损伤,降低了手术并发症。

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预防脑出血

关键在于控制血压

因此,高血压患者平时应严格遵医嘱服药,老年人应避免情绪激动,保持大便通畅;

天气变冷时不宜过早、时间过长到户外活动,以免引起血压波动诱发出血。

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